ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM LEZYONLARI
Beningn İntramural Lezyonlar
Mide Duvar Kalınlaşması: Gastrik foldlarda kalınlaşma Menetrier Hastalığı, hipertrofik gastrit, Heli- kobakter pilori gastriti ve eozinofilik gastrit gibi be- nign durumlarda görülür (6-8). Menetrier hastalığı fundus ve korpusun proksimal bölümünde mukozal kalınlaşma, protein kaybettirici enteropati ve hipoklorhidri ile karekterizedir. Bu hastalarda %15 oranında karsinom gelişme riski vardır. Endoskopik ultrasonda midenin ikinci tabakasında (hipoekoik) kalınlaşma gözlenir. Teşhis genelde jumbo biyopsi forsepsleri ile alınan biyopsilerle konulur. Gastrit te mukozal ve submukozal tabakalar anormal olarak kalınlaşabilir (6-8).
Gastrik Varisler: Gastrik varisler endoskopi ve baryumlu grafilerde kalınlaşmış gastrik foldları taklit edebilirler. Endoskopik ultrasonografi bu vasküler yapıları kolaylıkla belirleyerek bu yapılardan biyopsi almamızı ve varis kanamalarını engeller. EUS ile perigastrik varislerde gözlenebilir ve bu durumda splenik ven trombozu ekarte edilmelidir. Pankreatit splenik ven trombozunun önde gelen sebeplerindendir. Ayrıca ekoendoskobun doppler
özelliği vasküler akımın değerlendirilmesini sağlar (9).
Submukozal Kitleler: Submukozal lezyonlar endoskopi yapan hekimlere sıklıkla güçlükler çıkarmaktadır. Endoskopik biopsiler ve standart görüntüleme yöntemleri genelde tanı koydurucu değildir. Endoskopik ultrason ise kolayca intramural lezyonu ektrinsik basılardan; solid, kistik ve vasküler lezyonları birbirinden ayırabilir ve submukozal tümörün kaynaklandığı tabakayı belirleyebilir (Resim 8-9) (10). Bu bilgiler tanıya büyük oranda yardımcı olur (11). Büyük lezyonlar radyal ve lineer ekoendoskoplarla incelenebilir fakat çok küçük lezyonlar yüksek frekanslı miniproblarla daha iyi görüntülenir.
EUS’un maalesef benign submukozal lezyonları malign olanlardan ayırma güçlüğü vardır. İnce iğne aspirasyon biyopsilerinin negatif olması maliniteyi ekarte ettirmez (4).
Malign İntramural Lezyonlar
Özofagus Kanserleri: Barrett özofagusu taramaları esnasında erken evrede ya da disfajinin değerlendirilmesi sırasında ileri evrede yakalanabilir. Endoskopik ultrasonografi özofagus kanserinde en doğru lökorejional evreleme yöntemidir (12) ve tedaviye karar verme konusunda yardımcıdır.
Erken Özofagus Kanseri: Erken özofagus kanseri mukoza (T1m) yada submukozayı (T1sm) tutar. T1m kanserlerin %5‘inden daha az lenf nodu tutulumu gösterir. T1sm kanserlerde ise bu oran %30-40 dır (13). T1 kanser hastalarının 5 yıllık yaşam süre- si %90 dır. T1m olan hastalar cerrahi tedaviye uygun değillerse yada radikal özefajektomiyi reddediyorlarsa tümör endoskopik olarak rezeke edilebilir. Yüksek frekanslı ultrason probları T1m ve T1sm tümör evrelerini standart EUS problarına göre daha iyi ayırtederler.
İleri Evre Özofagus Kanseri: Özofagus kanserleri genelde tespit edildikleri anda ileri evre kanserlerdir. Yaşam süresi T, N ve çölyak lenf nodu invazyonu ile korelasyon gösterdiğinden uygun bir evreleme önemlidir (14). T4 kanserler agresif cerrahiden fayda görmemektedir. CT uzak metaztazların değerlendirilmesinde EUS’dan daha başarılıdır fakat EUS CT ile karşılaştırıldığında daha iyi lokorejional evrelendirme sağlar. CT’nin doğruluğu T ve N evrelendirmesinde %50 dir. Endoskopik ultrasonun doğruluk oranı T evrelemesi için %85, N evrelemesi için %75’dir. EUS ile T2 ve T3 kanserleri ayırt etmek bazen güçtür. T2 kanserler genelde perikanseroz inflamasyon varlığından dolayı daha ileri evre olarak değerlendirilebilirler. T3 tümörler ise adventisyal mikrometastazlardan dolayı genellikle olduğundan daha altta evrelendirilirler. %30 ileri evre ozefagus kanserinde darlıkda vardır ve genelde beraberinde çölyak nod tutulumu görülür (12-15). Uygun evreleme için endoskopun darlığın distaline geçmesi gerekmektedir. Bu özofagus dilatasyonu ile başarılabilir. Bazı endoskopistler risklerinden dolayı evreleme için ozefagus dilatasyonuna karsı çıkmaktadırlar (16).
Çölyak lenf nodu tutulumu M1 olarak evrelendiri- lir ve varlığında hastalık unrezektabl olarak kabul edilir. Bu nodların invazyonlarının belirlenmesi gereksiz cerrahi girişimi engellemiş olur. Lenf nodunun malign olma ihtimalini arttıran eko özellikleri;
homojen ve hipoekoik görünüm‚ keskin kenarlar‚ yuvarlak şekil ve nod çapının > 10 mm’den fazla olmasıdır (17). EUS eşliğinde alınan ince iğne aspirasyon biyopsileri (İİAB) EUS evrelendirmesinin doğruluğunu CT’ ye karşı arttırmaktadır.
Kemoradyasyon Sonrası Evreleme: Özofagus kanser tedavisi için bir çok merkez multimodal (Cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi) önermektedir. EUS tedaviye cevap verenleri vermeyenlerden ayırmada yardımcı olabilir. Bu yaklaşımın dezavantajı kemoradyasyona bağlı inflamasyon, fibroz ve ödem nedeni ile kimi zaman uygun evrelendirmenin yapılamamasıdır (18). Kemoradyasyon sonrası EUS evresi gerileyen bireylerin daha uzun süreli yaşam süresi var gibi görünmektedir (19).