PANKREAS KANSERLERİ VE ENDOSKOPİK ULTRASON
Pankreatik Kanser: EUS pankreas kanserinin tarama, teşhis ve evrelemesinde önemli rol oynar.
Preoperatif evrelendirmenin amacı kürabl olmayan kanserlerde gereksiz cerrahinin morbidite ve mortalitesinden uzak durmaktır. EUS teşhis ve evrelemede, venöz invazyon ve rezektabilitenin değerlendirilmesinde faydalı bilgiler sağlamaktadır.
Teşhis: EUS pankreas kanserinde en doğru teşhis aracıdır ve doğruluk derecesi %93-100 arasındadır. CT %53-85, MRI %83, ERCP %86-93, anjiografi %89 ve PET %87 doğruluk oranına sahiptir (34, 35). CT ve MRI’ın diagnostik doğrulukları, teknolojinin ilerlemesi ile artış göstermektedir. 27 hastayı içeren bir çalışmada dual faz CT’nin doğruluğu 15 mm’den büyük lezyonlarda %100 dür, yani EUS’la aynıdır. 15 mm’den küçük lezyonlarda ise EUS’un doğruluğunun %100 olmasına rağmen CT ‘ninki %67’ye düşer (34). Böylece EUS’un küçük tümoral lezyonları değerlendirmede diğer tanı yöntemlerine göre avantajının olduğu ortaya çıkar. Benign ve malign lezyonları ayırmada pankreas tümörlerinin eko özellikleri güvenilir değildir. Endoskopik US rehberliğinde yapılan İİAB’ leri tanısal sensitiviteyi %85 -95’e, spesifiteyi %100’e çıkartmaktadır (36). Çok iyi bir diagnostik test olmasına rağmen EUS rehberliğinde yapılan İİAB %26‘dan 86’ya varan yanlış negatiflik oranına sahiptir. Bundan dolayı negatif İİAB maligniteyi ekarte ettirmez. Klinik olarak kanser şüphesi yüksek ise İİAB negatif olsa bile cerrahi girişim kaçınılmazdır.
Evreleme: EUS’un T evrelemesinde doğruluğu %85, N evrelemesinde ise %70’dir. Lokal pankreatit varlığında T – evrelemesi teknik olarak güçlükler gösterir. Malignitenin hipoekojenite ve irereguler kenar yapısı gibi tipik endosonografik görünümleri inflamasyon tarafından taklit edilebilir. Vasküler invazyonun doğru bir şekilde belirlenmesi rezektabilite açısından önemlidir. Peritümoral infiltrasyon ile beraber olan bulky -tümor vasküler invasyonun ekografik görünümünü taklit edebilir. EUS venöz invazyonu arteryel invazyondan daha iyi gösterebilir. Portal ven ve splenik ven birlesim noktalarındaki invazyonu, superior mezenterik ven ve artere göre daha iyi gösterebilir (37). Muhtemelen kanser ve arter birleşim noktasındaki zayıf visibilite, arterin çapının daha küçük ve tortuöz olmasından kaynaklanabilir. Vasküler invazyon için en sensitif eko görünümleri; tümörün lümen içinde görülmesi, komplet vasküler oklüzyon ve vasküler oklüzyona bağlı kollaterallerin varlığıdır (4). Ahmet ve ark. ları (38) EUS ‘un rezektabilite tahmininde sensitivitesinin %61 ve pozitif prediktif değerinin %69 olduğunu; MRI sensitivitesinin %73 ve pozitif prediktif değerinin %71 olduğunu bulmuşlardır.
İlginç olarak MRI ve EUS uyumlu olduğunda pozitif prediktif değer rezektabilite için %89 ve unrezektabilite için %76 olarak tespit edilmiştir. Şu anda hekimler genelde EUS’u, dual faz CT veya yeni jenerasyon MRI’ı tamamlayıcı test olarak kullanmaktadırlar.
Periampuller Kanser: Periampuller tümörler ampulla yakınından kaynaklanan tümörlerdir. Ampulla, distal koledok, pankreas başı ve duodenal tümörleri içerirler (5). Periampuller kanserlerin 5 yıllık yaşam süresi %40’dır ve erken tespit edilebilmesinden dolayı pankreas kanserinden daha fazladır. Endosonografi ampuller kanserin evrelendirmesi açısından CT, MRI veya angiografiden daha fazla doğruluk gösterir (39). Bilier stentlerle etkileşim, T2/3 tümörlerin daha düşük evrelendirilmesine neden olabilir. Tanı için ek olarak intraductal US kullanılabilir.
Nöroendokrin Tümörler: Nöroendokrin tümörler fonksiyonel veya nonfonksiyonel olabilir. Nonfonksiyonel tümörler genellikle endoskopi veya görüntüleme esnasında rastlantısal olarak tespit edilirler. Tümör lokalizasyonun ve evrelemesinin preoperatif olarak değerlendirilmesi önemlidir. EUS portal venöz örnekleme veya selektif angiografi gibi üzerinde uzlaşılamayan yöntemlerin yerini almaya başlamıştır. Palpasyonla beraber intraoperatif laparoskopik ultrasonografi gibi yeni teknikler daha invasiv olan diğer yöntemlerle karşılaştırabilir bir doğruluğa ulaşmıştır (40).
İnsulinoma: Pankreas insulinomaların sık rastlandığı bir organdır. Teşhis esnasında genelde küçük boyutta, nonmetastatik ve çoğunlukla rezektabldırlar (40). EUS somatostatin reseptor sintigrafisi, US, spiral CT, MRI ve anjiografi gibi testlerle karşılaştırıldığında en sensitif olan (%84-93) testir. Eğer tümör EUS ile tespit edilemiyorsa intraoperatif US ve palpasyon tavsiye edilir (41).
Gastrinoma: Genellikle gastrik hiperklorhidriden kaynaklanan semptomlarla karşımıza çıkarlar. Tümörlerin yaklaşık yarısı tespit edildiği anda metastatiktir. Lokalizasyonları genelde duodenum duvarı ve ekstrapankreatik lenf nodları olduğundan dolayı tespit edilmeleri sıklıkla zordur. EUS’un sensitivitesi %70’dir (42). Sensitivitesi ekstrapankreatik lo- kalizayonlarda %50’ye düşmektedir. Gastrinomalar için primer görüntüleme yöntemleri CT, Somatostatin reseptör sintigrafisi (SRS) ve MRI dir. Metastaz veya açıkça primer tümör yokluğunda EUS tanıya yardımcı olabilir. EUS’ un sensitivitesi SRS ile kombine edildiğinde her bir testin tek başına yapılmasından daha iyidir (43).